内幕信息知情人登记样表

上海岩山科技股份有限公司内幕信息知情人登记表

证券简称：岩山科技证券代码：002195内幕信息事项（注1）：报备日期：年月日

序号

姓名/名称*

国籍

证件类型 *

证件号码*

知情日期*

与上市公司关系*

所属单位 *

职务*

关系类型 *

亲属关系人姓名

亲属关系人证件号码

知悉内幕信息地点*

知悉内幕信息方式*

知悉内幕信息内容

知悉内幕信息阶段 *

登记时间 *

登记人 *

股东代码

联系手机 *

通讯地址*

所属单位类别*

注2

注3

注4

注5

注6

……

法定代表人签名：公司盖章：

注：1.内幕信息事项应采取一事一记的方式，即每份内幕信息知情人档案仅涉及一个内幕信息事项，不同内幕信息事项涉及的知情人档案应分别记录。

2.知情时间是指内幕信息知情人知悉或者应当知悉内幕信息的第一时间。

3.填报获取内幕信息的方式，包括但不限于会谈、电话、传真、书面报告、电子邮件等。

4.填报各内幕信息知情人员所获知的内幕信息的内容，可根据需要添加附页进行详细说明。

5.填报内幕信息所处阶段，包括商议筹划，论证咨询，合同订立，公司内部的报告、传递、编制、决议等。

6.如为上市公司登记，填写上市公司登记人名字；如为上市公司汇总，保留所汇总表格中原登记人的姓名。 7.涉及重大资产重组事项的，应当分为以下四部分填列：（一）上市公司及其董事、监事、高级管理人员，以及前述自然人的配偶、直系亲属；（二）交易对方及其董事、监事、高级管理人员（或主要负责人），以及前述自然人的配偶、直系亲属；（三）本次重大资产交易聘请的中介机构及相关经办人员，以及前述自然人的配偶、直系亲属；（四）其他知悉本次重大资产交易内幕信息的法人和自然人，以及前述自然人的配偶、直系亲属。